Здравоохранение РФ, № 1, 1996, с. 15—18
© Е. Н. Репин, Н. А. Репина, 1996
УДК 614.2:008(470)
Институт комплексных проблем гигиены и профессиональных заболеваний СО РАМН, Новокузнецк
С начала 80-х годов отечественное здравоохранение реформируется уже в третий раз. Первый раз — и это был апофеоз социалистического здравоохранения — всеобщая диспансеризация, т.е. попытка охватить все население страны сплошным медицинским наблюдением с целью опережающего воздействия на причины недугов. Затем — новые условия хозяйствования, или «медицинский хозрасчет», предусматривающий финансирование медицинских учреждений по их вкладу в охрану здоровья, по так называемым конечным результатам. И, наконец, «страховая медицина», которая по замыслу реформаторов есть более прогрессивная форма государственного обеспечения населения бесплатной высококвалифицированной медицинской помощью.
Эти новации шумными пропагандистскими волнами прокатились по стране. Каждая волна порождала надежды на улучшение, но каждый раз оказывалось, что напрасно.
Любая реформа здравоохранения будет тщетным и суетным занятием до тех пор, пока реформаторы не осознают глубинных причин высокой болезненности и смертности россиян. Эти причины — не в отсутствии тотального медицинского наблюдения за населением, не в дефиците научно обоснованных критериев работы врачей и медицинских учреждений и не в малости средств, выделяемых государством на здравоохранение. Причина в другом.
Она коренится в самих реформаторах, в их симпатии к государственному вмешательству в частные дела. Эта причина когда-то породила социализм и социалистическое здравоохранение. Эта причина сейчас мешает радикальному сокращению государственного насилия над добровольно сотрудничающими людьми.
В соответствии с воззрениями классиков марксизма-ленинизма, хозяйственная жизнь, движимая частным интересом, это лишь предыстория человечества. Броуновское движение индивидов, влекомых личными целями, полагали они, является причиной расточительности ресурсов, недостаточного развития производительных сил, экономических кризисов, обогащения одних за счет обнищания других. Классики предложили заменить этот хаос, эту самодеятельность планомерным, согласованным движением к благополучию и свободному развитию всех членов общества. Объединенные научно обоснованным планом усилия миллионов людей, работа с энтузиазмом на себя, а не на эксплуататоров, приведут к небывалому росту производительности труда и невиданному ранее потоку богатства. Но для этого производственными ресурсами, в том числе и рабочей силой, должно распоряжаться общество, а не отдельный индивид. Оно, а не отдельный индивид, наилучшим образом определит, сколько ресурсов потратить на обучение, сколько — на охрану здоровья. Институт собственности, устанавливающий перегородки между «моим» и «твоим», — помеха для эффективного маневра производительными силами общества. Эти перегородки необходимо снести. И тогда даже здоровье как компонент рабочей силы или способности к труду перестанет быть личным делом каждого, оно будет общенародным достоянием.
В соответствии с «фабрично-заводским» представлением об устройстве общества здравоохранению была отведена роль «цеха», «лечебного цеха» — по выражению академика С. Г. Струмилина (1966). Нельзя сказать, что статус «цеха» в «стране-фабрике» здравоохранение получило без проблем. Его могли свести к роли вспомогательных служб в других «цехах». Н. А. Семашко (1954) понадобилось немало сил, чтобы централизовать и возглавить здравоохранение путем создания Наркомздрава РСФСР. Для этого он успешно воспользовался марксистско-ленинской логикой, хорошо ложившейся на русские традиции бюрократии и общинности: каждому важному делу — орган управления этим делом, и чем оно важнее, тем выше должен быть статус органа управления.
Первый нарком здравоохранения, убеждая оппонентов в необходимости Наркомздрава, рассуждал следующим образом:
1. Создается орган, равноправный с другими наркоматами. Его создание ставит задачи оздоровления населения вровень с другими задачами социалистического строительства. Разрозненные усилия врачей не привлекут столь сильного общественного внимания к важности и нуждам здравоохранения, сколь объединенные наркоматом усилия.
2. Вносится плановость, координированность медицины, преодолевается ее ведомственная разобщенность, осуществляется оперативное подкрепление той или иной государственной инициативы: индустриализации, коллективизации, освоения новых территорий. И все это — без дублирования, расточительства ресурсов, местничества, рыночной анархии, вредной конкуренции частных интересов. Производственные задачи и задачи оздоровления населения подогнаны друг к другу как шестеренки часового механизма, поскольку на каждом этапе составления и реализации общего плана слышен, как говорил Н. А. Семашко, «голос санитарной компетенции».
3. Сглаживаются классовые, национальные и региональные различия в уровне оказания медицинской помощи путем финансирования ее из государственного бюджета. Уровень медицинского обслуживания перестает зависеть от платежеспособности пациента, что соответствует идеалам равенства, присущим социализму. Вместо лицемерного принципа «демократического равенства», который на самом деле означал всегда привилегию богатых, проводится классовый принцип преимущественного обслуживания городского пролетариата и беднейшего крестьянства.
4. Обеспечивается профилактическая направленность здравоохранения. Врач, находящийся на службе у государства и получающий оклад, перестает заботиться о гонораре, рекламе, не говоря уже о таких возмутительных явлениях, как затягивание лечения в целях выкачивания средств из кармана больного, «лечение» здоровых. Свободный от коммерческих забот, он всеми силами служит народу, стремясь предупредить болезнь.
5. Повышается управляемость врачей со стороны общества. Находясь на государственной службе, врач обязан подчиняться распоряжениям государственных органов, а не просто принять к сведению информацию, поступающую из государственных департаментов, как это делает частнопрактикующий врач.
Рассматривая аргументы Н. А. Семашко с позиции сегодняшнего дня и сравнивая достижения отечественного здравоохранения с достижениями индустриально развитых стран, можно убедиться в их несостоятельности. Менее обобществленное зарубежное здравоохранение, т.е. здравоохранение, в котором нашлось место частнопрактикующему врачу, частным больницам, частным медицинским страховым обществам, в котором само государственное здравоохранение опирается на фундамент частной индустрии: строительной, фармацевтической, приборостроительной, — лучше обеспечивает то, к чему стремился нарком.
Наркомздрав, а затем и Минздрав, так и не встал вровень с министерствами и ведомствами. На здравоохранение в течение десятилетий выделялось всего 3% валового национального продукта (ВНП), в то время как в странах, где эта доля не определяется «единой волей руководителей», а зависит от воли и желания миллионов людей, затраты гораздо больше, вплоть до 11% ВНП в США. В США затраты нации на оборону в 2 раза ниже, чем на здравоохранение. У нас же расходы на оборону на порядок выше расходов на здравоохранение.
Расхождение между желаемым и реализованным налицо. Но публичному обсуждению несостоятельности социалистического здравоохранения, анализу и поиску альтернатив препятствовали «руководители трудового процесса». Длительное подавление свободной мысли сказывается и поныне. Пробелы в социальных знаниях обрекают на бесплодные действия, обещают несуществующие возможности: пятый вариант участия государства в оказании медицинской помощи.
Есть лишь четыре варианта участия государства в организации медицинской помощи и медицинского страхования и нет пятого. Первый вариант — социалистическое здравоохранение, или «лечебный цех» в стране-фабрике. Второй — национальная система здравоохранения, т.е. сеть государственных больниц, опирающаяся на частную индустрию и допускающая частную медицину. Третий — частная медицина с государственным медицинским страхованием, т.е. с государственным покрытием некоторых медицинских расходов. Четвертый — и медицина, и медицинское страхование — частные.
Для социалистического здравоохранения необходимо наличие социализма. А этот тип социального устройства, как мы уже отмечали, губителен для жизни и здоровья подавляющего большинства населения. Возврат к социалистическому здравоохранению — крайне непривлекательная перспектива. Тогда к которому из оставшихся трех вариантов прибиваться? Чтобы понять это, опишем эти варианты подробнее. Опишем в виде взаимодействия четырех главных участников процесса охраны здоровья: поставщиков средств для медицины (фармацевтов, производителей медицинского оборудования, строителей больниц ...), медицинских работников, пациентов (потенциальных и реальных), медицинских страховщиков. Опишем с точки зрения принудительности или добровольности этих взаимодействий. Добровольными мы называем отношения, которые требуют согласия обеих сторон. В принудительных отношениях такого согласия не требуется. Варианты участия государства в охране здоровья и типы взаимодействия ее главных участников суммированы в таблице.
Степень огосударствления и принуждения в здравоохранении
Тип здравоохранения | Тип отношений (принудительный — П, добровольный — Д) между | |||
врачом и поставщиком | врачом и пациентом | врачом и страховщиком | страховщиком и пациентом | |
Социалистическое | П | П | П | П |
Национализированное в рыночном окружении | Д | Д/П | Д/П | П |
Частное с обязательным медицинским страхованием | Д | Д/П | Д/П | П |
Частное с частным медицинским страхованием | Д | Д | Д | Д |
В социалистическом здравоохранении отношения между всеми участниками — принудительные. Поставщик обязан произвести средства для медицины в соответствии с плановым заданием. Врачу и пациенту не дано права договариваться об условиях оплаты и лечения: все это определяют «руководители трудового процесса», которые распределяют поставщиков, врачей, страховщиков1 и потенциальных пациентов по рабочим местам, а реальных пациентов — по больницам и врачам.
Национализированное здравоохранение — это государственное здравоохранение, но в частной среде. Государственные больницы получают государственные задания и государственные деньги для выполнения этих заданий. Полученные деньги расходуются на оплату труда персонала и на покупку всего необходимого у частных поставщиков. Между поставщиками и врачами складываются добровольные, рыночные отношения. Медицинская помощь оказывается бесплатно, но потенциальные пациенты принуждены платить налоги, в которых заложен взнос на медицину, по сути — страховой взнос. Национализированное здравоохранение — одна из форм обязательного (принудительного) страхования граждан на случай болезни. Медицинскими страховщиками выступают сборщики налогов (в той мере, в которой эти налоги предназначены для оказания медицинской помощи), а также работники департаментов здравоохранения, распределяющие собранные для медицинской помощи деньги налогоплательщиков. Отсюда следует, что нынешние попытки перейти к «страховой медицине» — по сути попытки изменить форму государственного медицинского страхования.
В национализированном здравоохранении по сравнению с социалистическим степень принуждения государства над гражданами снижается за счет рыночных отношений между поставщиками и врачами. У пациентов появляется возможность обратиться к частным врачам, у врачей — работать не только в государственном секторе, но и частным образом, договариваясь об условиях или непосредственно с пациентом, или через частную страховую компанию. Однако о полной добровольности отношений пациента, врача, страховщика говорить не приходится. Страховщик в обязательном порядке изымает у потенциальных пациентов деньги на медицину. Правда, в отличие от социалистического здравоохранения форма принуждения смягчается: вместо обязательных отработок — налоговые тяготы (оброк вместо барщины). В национализированном здравоохранении степень принуждения напрямую зависит от объема изымаемых на государственное здравоохранение средств. Чем больше изъято у потенциальных пациентов средств, тем меньше у них остается для частной медицины, тем меньше врачей могут заняться частной практикой, тем в большей степени пациенты принуждены довольствоваться государственным медицинским сервисом, а врачи и страховщики — государственной службой.
Частная медицина с государственным страхованием. Государство закрепляет за собой только страховые функции, оплачивая лечение пациентов в частных больницах. Между поставщиками и больницами частные, добровольные коммуникации. Взаимодействия врачей, пациентов и страховщиков тем принудительнее, чем выше объем средств, которые государство обязывает потенциальных пациентов вносить в государственные фонды медицинского страхования. Причем, как и в национализированном здравоохранении, принудительность страховых взносов — это не только насилие над пациентами, но также над врачами и страховщиками, которые вынуждены тем теснее работать с государством, чем больше средств изымает государство у населения, ограничивая пациентов в выборе частной медицины и добровольного страхования.
Частная медицина с частным страхованием. Государственному финансированию подлежат лишь санитарно-эпидемиологический надзор и фундаментальная медицинская наука. Медицинская и страховая услуга (последняя заключается в предотвращении непосильных или разорительных расходов на лечение) является обычным товаром. Цены на него формируются без всякого участия государства. За медицинскую услугу платит либо пациент, либо страховщик. Обязательного медицинского страхования не существует — только добровольное. Медицинские и страховые организации — частные фирмы, стремящиеся к получению прибыли. Первые продают для этого медицинские услуги, вторые — уверенность в получении бесплатных медицинских услуг в случае болезни. Но чтобы обеспечить эту «бесплатность», необходимо платить, пока здоров. Можно и не платить страховщику, но тогда придется платить врачу, когда заболеешь.
Провалы социалистического здравоохранения породили похвальное стремление к его реформации. Однако слабое представление о социальных законах обрекало реформы на неудачу. Так, всеобщая диспансеризация была попыткой компьютерной реанимации социалистического здравоохранения. Ставка делалась на информацию, на технические возможности ее хранения, переработки и использования. Но всеохватывающее насилие, свойственное социализму, вызывает повальную дезинформацию. А дезинформация в компьютерном варианте опаснее просто дезинформации. В компьютерном виде ложь лучше маскируется под правду, чем в обычном своем обличье.
В отличие от всеобщей диспансеризации «медицинский хозрасчет» и «страховая медицина» были попытками изменить экономические отношения между участниками процесса охраны здоровья. Но попытками формальными, а не сущностными из-за сохранившейся симпатии реформаторов к государственному насилию. Они хотели оставить его в неизменном объеме, сменив лишь механизмы насилия и некоторых конкретных исполнителей этого насилия. Они опять попытались соединить несоединимое: плотный государственный присмотр над гражданами с их активным и ответственным поведением. На этот раз они проигнорировали социальный закон, допускающий лишь четыре типа участия государства в медицине и медицинском страховании. Реформаторы изобрели пятый способ: медицинское учреждение, которое было бы подконтрольно обществу как государственное, но зарабатывало бы деньги как частное. Это столь же невозможно, как иметь магнит с одним полюсом или безалкогольную водку.
В оправдание медицинских реформаторов скажем, что попытки взбодрить деятельность государственных учреждений путем «экономических методов управления» и всевозможных «хозрасчетов» предпринимались почти во всех отраслях социалистического хозяйства. И всегда безуспешно. Почему?
Дело государственных учреждений не зарабатывать деньги, а тратить их. Ведь если результаты их деятельности подлежат оперативной денежной оценке, то таким учреждениям незачем быть государственными. Только — частными. Каждый желающий, включая государство, может купить эти результаты, не вникая во внутренние проблемы учреждения: кадровые, технические, снабженческие... Держать такую организацию как государственную — значит либо поддерживать неэффективную структуру, либо мешать эффективной. Если результаты деятельности организации нельзя адекватно и оперативно оценить в деньгах, но есть ощущение важности этих результатов, то такая организация должна иметь статус государственной и финансироваться под затраты, а не результаты. Более того, такая сдельщина, такой рынок внутри государственного сектора опасны. Так, поощряя персонал стационара за снижение больничной смертности, как это было предусмотрено кемеровским экспериментом, можно добиться того, чтобы больных стали активнее отправлять умирать домой. Подробнее о сдельщине в государственном здравоохранении можно прочитать в научном отчете «Экономический механизм ...» (1990).
Директор Центра конституционных исследовании Института Катона (Вашингтон) Роджер Пилон (1993) по поводу зарабатывания денег государственными структурами высказался достаточно категорично: «Ни при каких обстоятельствах не должны государственные институты заниматься коммерцией — не только из соображений эффективности, но в первую очередь из соображений морали, из понимания изначально принудительного характера государства» (с.131).
Социалистическое здравоохранение «рассыпалось» само собой по мере разрушения социализма. И если бы не суета со «страховой медициной», оно обрело бы формы национализированного здравоохранения с изрядной долей частной медицины и добровольного медицинского страхования. «Медицинский хозрасчет» и «страховая медицина» внесли сумятицу в понимание происходящего, вызвали нервозность, спешку, породили новую волну разочарования. Эти доктрины, в основе которых по-прежнему лежит антипатия к добровольному, неподнадзорному государству, сотрудничеству людей, создали еще одну нелепую конструкцию — государственное медицинское учреждение, ориентированное на зарабатывание денег.
Необходимо осознать пагубную роль государственного вмешательства в безнасильственные коммуникации граждан. Только после того, как это изживет себя, можно надеяться на реальные реформы, которые будут заключаться в приватизации части медицинских учреждений и в возвращении оставшейся части к обычному государственному финансированию: к финансированию под затраты. Так, как и положено финансировать любое государственное учреждение.
1. Ленин В. И. II Полн. собр. соч. 5-е изд. — М., 1969. — Т. 36. — С. 165—208.
2. Пилон Р. // От плана к рынку: будущее посткоммунистических республик. — М., 1993. — С. 117—134.
3. Семашко Н. А. Избранные произведения. — М., 1954.
4. Струмилин С. Г. // Эконом, науки. — 1966. — № 5. — С. 28—30.
5. Экономический механизм управления комплексными программами охраны здоровья населения: отчет НИР. — Новокузнецк, 1990.
Поступила 14.04.95
1 В социалистическом здравоохранении деятельность по обеспечению бесплатной для данного пациента в данный момент медицинской помощи не называется медицинским страхованием, хотя по существу — это медицинское страхование. Страховые функции выполняют плановики, устанавливающие задания поставщикам средств для медицины, финансовые работники, изымающие деньги на медицину, организаторы здравоохранения, распределяющие силы и средства, выделенные на медицинскую помощь. обратно